进食障碍

疾病介绍

进食障碍的异常的行为并非继发于其他任何躯体疾病和精神疾病，害怕和试图抵消食物的‘发胖’作用常常是多数患者最明显的心理病理。

由于最早可见的问题常常为消瘦、便秘、呕吐、闭经等营养不良、消化道及内分泌症状，而对心理体验患者又有意隐瞒，这类病人起初多就诊于综合医院的消化科、内分泌科、妇科、中医科等，行大量的实验室检查和对症处理，从而延误疾病的诊治；另外，由于这类疾病的早、中、后期都容易合并抑郁情绪、强迫症状等，在精神科也经常会被单纯按照‘抑郁症’或‘强迫症’来诊治，而忽略最根本的心理病理。因此，具有心身疾病性质的进食障碍无论在综合医院还是精神专科医院都需要更多被关注和了解，从而改善该类疾病的疗效和预后。

发病原因

1.个体因素：包括生物学因素和个性因素。生物学因素是指在进食障碍患者中存在一定的遗传倾向（家族中罹患进食障碍和其他精神类障碍的人多于正常人群）和部分脑区的功能异常；个性因素是指进食障碍患者中常见典型的人格特点——追求自我控制、追求完美和独特；爱幻想，不愿长大等。在青春期即容易表现出自主性和依赖性的强烈冲突，引发进食的问题。

2.家庭因素：家庭因素在进食障碍的发生、发展、维持和康复中都可能起到重要作用。常见的‘进食障碍家庭’模式有（1）家庭成员的情感紧紧纠缠在一起，无法分清彼此——‘爱着你的爱，痛着你的痛’；（2）父母对孩子过度保护；（3）父母冲突，孩子卷入其中，背负过重的负担；（4）家庭模式僵化，无法适应孩子的发展——永远用对待婴儿的方式对待长大的孩子。有学者提出患者以进食行为代表了对父母过度控制、过度保护的反抗；或以节食为手段达到对父母的反控制，以此作为解决家庭内冲突的一种方法。也有学者认为病人的依赖性强，多与母亲的关系过于密切、依赖，而以自我控制进食作为自己独立的象征。

3.社会文化因素：现代社会文化观念中，把女性的身材苗条作为自信、自我约束、成功的代表。所以青春期发育的女性在追求心理上的强大和独立时很容易将目标锁定在减肥上。而媒体大力宣传减肥的功效，鼓吹极致身材人人皆可拥有，也让追求完美、幻想极致的女孩更容易陷进去。

临床表现

a、 主观暴食：神经性厌食症患者往往给自己规定了严格的进食计划，当她（他）们比计划多吃一些后，会主诉“暴食”了，这种症状称为“主观暴食”。

b、 怕胖：进食障碍患者的怕胖与正常人群中的怕胖具有明显的不同，她（他）们给自己制定的体重上限低于正常体重的最低限。

诊断鉴别

神经性厌食症

1、疾病诊断：

厌食症的诊断有个有效的视觉辅助条件——患者有明显可见的消瘦，体重指数下降至17.5以下，或在青春期发育阶段不能达到所期望的躯体增长标准，并有发育延迟或停止。另外，这样的体重下降或体重不增是患者自己故意造成的，其手段包括拒食“导致发胖的食物”，以及至少下列1项：①自我诱吐；②导泻；③过度运动；④服用食欲抑制剂或利尿剂等。很多患者存在特异的精神病理性的体像扭曲——一种持续存在的异乎寻常地害怕发胖的超价观念，并且病人给自己制订一个过低的体重界限，这个界值远远低于其病前医师认为是适度的或健康的体重。同时出现了内分泌紊乱，女性表现为闭经(停经至少已3个连续月经周期)；男性表现为性兴趣丧失或性功能低下。青春期前起病的，青春期发育减慢或停滞（生长停止，女孩乳房不发育并出现原发性闭经，男孩生殖器呈幼稚状态），随病情恢复，青春期多可正常度过，但月经初潮延迟。当上述症状存在3个月或更长时间时，就要考虑厌食症的诊断了。

说明：①体重指数的计算方法：体重千克数/身高米数的平方；②需排除躯体疾病所致的体重减轻(如脑瘤、肠道疾病例如Crohn病或吸收不良综合征等)。○3当缺乏上述特征条件中的1个或多个，如体重标准和闭经，而除此之外具备典型的临床相时，可诊断为非典型神经性厌食。

2、鉴别诊断

除躯体疾病所致的体重减轻外，还需与下列精神科疾病进行鉴别

1. 精神分裂症幻觉妄想支配下的拒食、诱吐和体重减轻；

2. 抑郁症所致的食欲下降和体重减轻；

3. 躯体化障碍所致的胃肠不适、进食困难和体重减轻；

4. 强迫症所致的进食食物种类限制、时间延长、进食减少等所致的营养不良等。

神经性贪食症

贪食症患者的外表常并无特殊之处，体重通常在正常范围内。其诊断特征在于患者持续存在难以控制的对食物的渴求和进食的冲动，表现难以克制的发作性暴食，在短时间内吃进大量食物。同时，患者至少用下列一种方法抵消食物的‘发胖’作用：①自我诱吐；②滥用泻药；③间断禁食；④使用食欲抑制剂、甲状腺素类制剂或利尿剂。如果是糖尿病人，可能会无视自己的胰岛素治疗。贪食症患者多数也存在对发胖的病态恐惧，给自己制订严格的体重界限，这个界值通常也低于其病前医师认为是适度的或健康的体重。常有神经性厌食既往史，二者间隔数月至数年不等，有些患者表现典型的厌食和贪食发作的交替出现。发作性暴食至少每周2次，持续3个月。

疾病治疗

神经性厌食

一、治疗原则：

神经性厌食患者常有治疗动机不足，抵触甚至拒绝治疗的问题存在，严重低体重常常因加重了病态歪曲的认知而加大了治疗的障碍。对体重指数低于15的患者通常建议住院治疗，以保证营养改善和体重增加，促进治疗疗效。对体重指数12以上，没有其他严重合并症，且有治疗动机的患者，可以尝试门诊强化治疗（每周至少与医生会谈一次，进行躯体和心理状态的评估），如治疗有效（体重每周增加至少0.5-1kg），则可继续，否则需住院治疗。

住院治疗主要解决严重营养不良、严重合并症，增强患者对疾病的认识，增强治疗动机，保证出院后的后续治疗成为可能。门诊治疗常常需要持续1年甚至更长时间。

二、治疗方式

厌食症的治疗包括躯体辅助治疗、心理治疗和精神药物治疗三大部分。

1、躯体辅助治疗：包括营养重建和治疗并发症。营养重建是指帮助厌食症患者重新开始摄入足够的营养，以改善严重的营养不良，恢复健康体魄。原则上根据患者每日平均需要的基础能量再加上恢复先前的损耗所需的额外能量来设定患者每日需摄入的营养量，然后根据患者的消化吸收功能和心理承受能力来制定饮食计划。保证营养重建计划的执行是治疗成功的关键，这里的行为治疗是必要的。对恶病质和进食困难以及体重明显减轻而不配合治疗者，可采用鼻饲法，也可以静脉输入高营养液。严重者需强制住院治疗。治疗并发症包括处理由于严重营养不良已经造成的各种躯体合并症，如贫血、低钾、低磷血症、感染、水肿、饥饿性酮症、消化不良、便秘、营养不良性肝功能异常、甲状腺功能低下等。另外需要特别关注的一个问题是预防营养重建过程中的危机——再喂养综合征——指长期进食量很少或不进食的患者在恢复进食后出现的一系列水、电解质及相关的代谢紊乱。一般在进食3-4天内出现，早期评估高危患者：严重营养不良、再进食速度太快、肠内营养的患者容易出现再喂养综合征。预防措施包括住院监测，控制营养补充的速度等，以及及时发现指征并对症处理。

2、心理治疗包括行为治疗、支持、认知治疗和家庭治疗等。

（1）行为治疗：对治疗存在抵触心理或根本拒绝治疗是神经性厌食症患者的特点，单纯的营养重建计划和心理支持、纠正认知等往往难以达到治疗目标，所以在厌食症的心理治疗中行为治疗是非常重要的组成部分，其目的在于保证患者的营养重建、体重增加，为进一步的心理康复提供基础。

包括制定进食计划、执行进食计划、纠正相关异常行为三部分。进食计划包括一日三餐和加餐计划，在保证热量摄入和营养平衡的基础上与患者协商进食内容、次数和时间；进食计划的执行包括监督和自我监督，住院患者应在护士的监督下完成进餐，门诊患者应在协商同意的情况下接受家人的监督或自我监督；针对不同患者的相关异常行为，纠正异常行为的内容常包括防止患者拒食、藏匿食物、呕吐、过度运动、使用泻药、利尿剂、减肥药等有害物质，针对异常行为的出现设置矫正措施，住院患者常包括集体就餐、限制活动范围和量、安全检查排除有害物质使用的可能等。

（2）支持治疗：与患者建立良好的治疗关系是行为治疗及其他治疗得以进行的关键，这通常通过支持治疗来获得。支持治疗一般包括肯定和鼓励患者治疗的愿望，肯定其面临的困难和努力，支持患者对生活的追求，保证治疗可以带来积极的改变而不是灾难性的后果（通常指变成大胖子），保证在治疗中的陪伴和关怀，并积极提供相关健康教育的内容——营养学知识等。

（3）认知治疗：针对患者有关食物和体形的超价观念进行，如针对体形——她们常常认为体形决定了人际关系的好坏，决定了人生的成败，完美的体形可以改变人生；针对食物——只要开始吃就会失控，多吃一小口就会长胖，体重会无限制地长下去等。针对体相障碍的患者要明确指出这种感知的病理性，鼓励其忍受痛苦、为所当为。

（4）家庭治疗：以‘患者个人的症状反映了家庭关系的问题’为理论依托，和家庭成员一起工作，发现家庭内部僵化的、适应不良的关系模式，尝试通过改变家庭成员之间的互动来促进症状的改善。尤其对于18岁以下和仍与父母同住的患者，家庭治疗应是治疗中必要的部分。

3、精神药物治疗 治疗主要是对症，应选用不良反应小的药物，且以小剂量治疗为宜。针对病人的焦虑症状，尤其是面对食物时的担心和恐惧，可使用小剂量抗焦虑药，如劳拉西泮0.25mg-0.5mg饭前服用，严重者可使用氯硝西泮等长效苯二氮卓类药物；针对抑郁症状可使用SSRI、SNRI类抗抑郁剂；针对体相障碍和超价观念可尝试使用小剂量的奥氮平等抗精神病药物；针对自伤、自杀及其他冲动性行为可短期应用苯二氮卓类药物或小剂量的抗精神病药物。

神经性贪食

一、治疗原则：

贪食症患者的治疗动机常常强于厌食症患者，且营养不良的程度较轻，所以选择门诊治疗者居多，常以自我监督的自助式治疗结合门诊心理治疗、药物治疗来进行。住院治疗仅用于清除行为严重（呕吐、导泻、利尿、减肥药等），门诊治疗无效，或自伤、自杀倾向严重的患者。

二、治疗方式：

1.躯体辅助治疗：以纠正由于清除行为导致的水、电解质紊乱为主要目的，最常见的是呕吐和导泻、利尿导致的低钾血症。在控制前述行为的基础上可给予口服补钾或静脉输液补钾，同时监测血钾水平，直至恢复正常。贪食症患者还可因暴食行为导致急性胃潴留、胃扩张，需急诊进行胃肠减压。

2.心理治疗：行为矫正治疗的目的在于戒除暴食-清除行为、纠正营养代谢紊乱、恢复正常的生活节律。包括制定一日三餐、科学合理的饮食计划、监督和自我监督计划的执行、暴食-清除行为的矫正。住院的情况下由于住院环境的特殊设置（患者没有暴食-清除的条件）通常更容易达到治疗目标，但仅限于急性期的行为矫正，长期的行为康复还需在门诊进行。 支持治疗、认知治疗和家庭治疗的原则同神经性厌食。团体治疗对贪食症患者的康复有明显的疗效，一般分为认知治疗团体和人际治疗团体两种。门诊的患者尤其适用，与个别心理治疗结合使用。

疾病预后

对于达到住院标准的进食障碍患者而言，其死亡率约为12%；而被诊断为重度营养不良的患者中，死亡率为15%－20%；单就神经性厌食症来说，死亡率也达到了0.56%，为普通人群中年轻妇女死亡率的12倍以上。大约有半数的神经性厌食症患者能够得到痊愈，大约30%的患者临床症状部分缓解，20%在症状上没有改善。而根据DSM-IV所提供的数据，在神经性贪食症患者中，由于其营养程度大多良好，因此不会导致患者的死亡。多数患者的暴食及暴食后抵消行为往往会持续数年，之后这一过程逐渐趋向慢性化，表现为间断性的复发与缓解交替。根据长期的随访发现，缓解期达到1年以上的患者提示预后良好。

疾病预防

涉及到一级、二级、三级预防的范畴。一级预防包括积极的健康教育——营养学的知识，健康的审美导向，培养积极的自我肯定、积极的人际关系，控制减肥药的广告和销售等；二级预防包括普及进食障碍的知识，增强基层医疗机构识别和转诊进食障碍的能力；三级预防包括增强专科医院识别、诊治进食障碍的能力。

专家观点

1.很多进食障碍患者不愿承认患病，尤其很多患者的父母由于病耻感，担心孩子受刺激等原因而不愿跨进精神专科医院的大门，在孩子急需治疗的时候还犹豫不定，贻误治疗时机。我们的观点是：对待一个骨折了的孩子，多数父母都会毫不犹豫地把孩子抱进医院，不管孩子有多么不情愿；那么，对待您患了进食障碍的孩子，请怀着同样的态度，停止否认、停止回避，您的态度可以影响孩子，帮助她们尽早正视自己的疾病，从而迈出治疗的关键一步。

2.进食障碍是以进食的异常为表现形式的，解决问题的根本却在于症状背后的心理问题。很多患者和家属都清楚这一点，于是在治疗之初，甚至尚未进入治疗之时就要求‘先解决心理问题’。我们的观点是：进食障碍不仅仅是食物的问题，但进食障碍必然要面对食物的问题，那是不可逃避的。我们强调通过行为治疗规范饮食行为——‘因戒生定’，方才能将省出的精力用于心理问题的洞察和处理。